ГлавнаяМедицинское страхование

Медицинское страхование

ОМС Медицинское страхование – это специально созданная государством система, которая призвана защитить права в области оказания медицинских услуг. При наличии полиса медицинского страхования гражданин может быть уверен в том, что ему будет оказана помощь совершенно бесплатно за счет бюджета, приготовленного государством для этих целей.

При этом все услуги предоставляются в определенном количестве и на четко прописанных условиях. Данное страхование является обязательным для всех в стране и без соответствующего полиса в больнице будут оказаны услуги только на платной основе. Все это прописано в договоре ОМС.

Откуда берутся деньги используемые в ОМС?

Фонд данного страхования состоит из денег, которые отчисляет в него работодатель за своих сотрудников, эти отчисления равняются 3,6 процента от всей суммы социального налога. За неработающее население платит государство. Для этого из бюджета выделяется определенная сумма денег, которая также перечисляется в фонд ОМС.

Права, предоставляемые гражданину РФ на основе полиса

Каждый человек в России, заключивший договор ОМС, имеет права на оказание медпомощи, которые ничем не отличаются от прав других людей. На это не может повлиять пол, возраст, вероисповедание или другие факторы. Всё, что получает неселение в больницах или поликлиниках в рамках ОМС, оплачиваются из специального фонда, созданного для этих целей.

Количество услуг и медикаментов, которые получает обратившийся человек, а также условия оказания помощи прописаны в условиях страхования и не могут быть нарушены в различных субъектах РФ, но при этом они могут отличаться в разных регионах страны.

Базовая программа ОМС и ее содержание

Базовая программа - это основная часть общей, обеспечения государственной защиты населения. В ней прописывается, в каком количестве осуществляется медицинская помощь, на каких условиях, в какие сроки, какие существуют страховые случаи, тарифы и прочие вопросы, относящиеся к обеспечению защиты населения и выполнению гарантий данных государством своим гражданам. Она едина по всей стране и для любого лица, оформившего страховку. Хотя в зависимости от конкретного субъекта России она может быть дополнена.

В ней сказано, что застрахованные лица, являющиеся гражданами России, могут рассчитывать на бесплатную первую помощь, а также профилактическую и скорую (если не требуется специализированные услуги), кроме того бесплатно происходит лечение следующих заболеваний:

инфекционные заболевания, а также вызванные паразитами. К ним не относятся СПИД, ВИЧ, туберкулез, а также болезни передающиеся посредством сексуальных контактов;
различные новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные;
болезни, связанные с выработкой и регуляцией уровня гормонов;
проблемы с питанием и метаболизмом человека;
расстройства нервной системы;
заболевания кровеобразующих органов и крови;
нарушения, затрагивающие иммунную систему организма;
заболевания глаза и придаточного аппарата;
заболевания уха;
болезни кровеносной системы;
заболевания дыхательных органов;
заболевание мочеполовой системы;
заболевания пищеварительных органов;
кожные заболевания;
проблемы опорно-двигательной, костной и мышечной систем, а также соединительных тканей;
отравления и вызванные ими последствия, а также всевозможные травмы;
неправильное развитие органов или хронические аномалии;
нарушение хромосом, изменение их строения и разрушение;
беременность и все связанное с ней.

При этом в ней устанавливаются сроки, в течение которых сотрудники медицинских учреждений обязаны помочь больному, и условия, при которых она будет оказана.

Территориальные программы медицинского страхования

Территориальная программа отличается от базовой только тем, что в ней предусмотрены поправки, а точнее дополнение с учетом специфики заданной территории. Она не может отменять предписания основной программы, а лишь дополнить их своими правилами. При этом конечная цель ее остается неизменной – предоставить людям должные права на получение различных медицинской услуг и проследить за соблюдением этих прав. Распространяется она только на определенной территории и при обращении человека из этой местности в другом месте, он получит тот пакет, который предусмотрен в месте обращения.

К ней относятся:

список видов болезней, которые лечатся и предоставляются за счет местного отделения ОМС, чей бюджет состоит из денег, выделяемых местным бюджетом и территориальным фондом страхования.
порядок, в котором оказывается помощь вне очереди определенной категории людей в соответствии с местным законодательством;
список лекарств, приборов, которые обеспечивают жизнедеятельность больного в процессе стационарного лечения, а также при оказании им скорой и неотложной помощи;
список препаратов, приборов, которые отпускаются определенной категории граждан бесплатно во время амбулаторного лечения или в аптеках;
список, в котором перечислены лекарства и приборы, которые продаются определенным людям со скидкой в 50% от свободной цены. Для получения этих лекарств бесплатно или со скидкой необходимо предъявление рецепта от врача;
перечень организаций, которые обеспечивают выполнение программы на местах.

Территориальные программы ОМС Как было сказано выше, основой для территориальной программы служит базовая, дополнением к ней могут быть списки, расширяющие условия предоставляемых услуг, страховые случаи и другие. Такие дополнения обязательно должны быть обоснованы спецификой данного объекта государства и целесообразностью их внесения.

Услуги, предоставляемые на платной основе

Для того чтобы получить полный пакет предоставляемых услуг, нужно обратиться в местные медицинские организации, органы, обеспечивающие надлежащую работу медучреждений, объекты, которые занимаются оформлением страхования, а также информация о них расположена на официальных сайтах всех вышеперечисленных организаций.

Помимо услуг, оказываемых бесплатно, есть список видов помощи, которые может предоставить лечебное учреждение на платной основе по желанию больного. В этот список не входят процедуры, перечисленные в базовой или территориальной программах. Среди них есть следующие:

по просьбе больного или его родственников может быть организован дополнительный пункт наблюдения для индивидуального лечения пациента при нахождении его в стационаре;
использование препаратов, приборов, питания в случае, если они не требуются для поддержания жизнедеятельности больного, а также при отсутствии непереносимости на прописанные в ОМС лекарства или еду. Иными словами, если больной требует определенной еды, использование препаратов или приборов, которые не находятся в государственном перечне и не являются необходимыми, то оплата всего вышеперечисленного происходит средствами самого больного. Если же эти продукты или лекарства необходимы ему в качестве альтернативы для прописанных в программе, которые больной не может принимать из-за индивидуальной непереносимости, то они должны быть предоставлены бесплатно и оплачены из бюджета ОМС;
по просьбе больного лечение или анализы предоставляются анонимно, но за определенную оплату, кроме случаев, которые предусмотрены государством;
платно лечатся граждане других государств, лица без гражданства, граждане РФ, которые не проживают постоянно на территории страны и при этом не имеют льгот, установленных международным правом. К этому списку не относятся граждане, которые имеют мед. страховку, хотя подходят по остальным критериям.
платно оказывается помощь лицам, которые обратились за ней самостоятельно, но при этом есть перечень бесплатных услуг, указанный в законе об охране здоровья граждан, а также не оплачиваются те что, предоставлены во время оказания экстренной и неотложной помощи;

Платные услуги в больницах и поликлиниках предоставляются сверх основного пакета бесплатного лечения, установленного законом. При этом между потребителем и поставщиком заключается договор, в котором прописывается все, что связано с их предоставлением (сроки выполнения, объем и многое другое). При этом гражданин не обязан заключать подобный договор. Независимо от заключения или не заключения этого договора, человек, обратившийся за помощью, должен получить ее в полном объеме, без каких-либо ограничений.

Действия, которые причисляются к нарушениям прав граждан на получение бесплатного обслуживания в учреждениях здоровья:

требование со стороны высшего или среднего врачебного персонала оплатить те или иные услуги, которые находятся в перечне бесплатно предоставляемых;
требование внести оплату в кассу больницы или поликлиники за то, что учреждение обязано предоставлять бесплатно по медицинском полису;
покупка гражданами тех препаратов или приборов, которые находятся в списке жизненно важных и должны быть в каждом медицинском учреждении на территории страны независимо от местонахождения и местных правил;
несоблюдение установленных законодательством РФ сроков предоставления медицинской помощи;
отказ предоставить лечение или обследование, а также любую другую помощь, предусмотренную территориальной программой здравоохранения.